ヒューマンエラー防止のヒューマンファクターズ

テクノシステム/2004.3

当館請求記号:M141-H34


目次


目次

  • 第1章
    ヒューマンファクターズ
    【編集:行待武生】
    • 第1節
      ヒューマンファクターズとは
      <行待武生>
      3
    • 第2節
      PSF(パフォーマンスシェイピングファクター)
      <行待武生>
      9
    • 第3節
      ヒューマンファクターズとヒューマンエラー
      <行待武生>
      13
      • 【A】
        古典的な分類(人的信頼性解析での分類)
        15
      • 【B】
        Norman の分類
        15
      • 【C】
        過誤のメカニズムによる分類
        15
      • 【D】
        スキルタイプによる分類
        18
      • 【E】
        心理安全工学での分類
        19
    • 第4節
      集団レベルのヒューマンエラー
      <佐相邦英>
      23
      • 1.
        チームエラーの概念
        23
        • 1.1
          チームエラーの定義
          23
        • 1.2
          チームエラーの発生過程
          23
      • 2.
        チームエラー誘発要因
        24
        • 2.1
          エラーを発見できない要因
          24
        • 2.2
          エラーを指摘・修正できない要因
          25
      • 3.
        チームエラーの防止に向けて
        25
    • 第5節
      現場主体のPSF活用事例
      <栢原正純>
      27
      • 1.
        TPM活動の概要
        27
        • 1.1
          活動概要
          27
        • 1.2
          活動のコンセプトと推進体制
          27
        • 1.3
          自主保全活動の展開
          28
          • 1.3.1
            活動展開
            28
          • 1.3.2
            プロセス総点検(5ステップ)
            28
      • 2
        自主保全活動による「おいねー度」低減
        29
        • 2.1
          活動のねらい
          29
        • 2.2
          作業の分類とテーマ絞りこみ
          29
        • 2.3
          おいねー度評価
          30
        • 2.4
          おいねー度エルゴノミクス
          31
        • 2.5
          おいねー度マップ
          31
        • 2.6
          作業の改善
          31
          • 2.6.1
            改善検討
            31
          • 2.6.2
            改善事例:テーマ「さよなら!ダンゴ蹴り作業」
            31
      • 3.
        「おいねー度」から「快適・安定プラントマップ」へ
        33
        • 3.1
          活動の進化と指標の見直し
          33
        • 3.2
          快適・安定プラント
          34
        • 3.3
          快適プラント指数
          34
        • 3.4
          安定プラント指数
          34
        • 3.5
          改善の流れ
          35
        • 3.6
          活動成果
          35
        • 3.7
          改善事例
          36
        • 3.8
          安全の成果
          38
      • 4.
        おわりに
        38
  • 第2章
    ヒューマンファクターズの基礎知識
    【編集:池沢七郎】
    • 第1節
      生理学的基礎
      <山本栄>
      43
      • 1.
        イントロダクション
        43
        • (1)
          反応の種類
          43
        • (2)
          ヒューマンエラーと生理的反応
          43
        • (3)
          生体信号とは
          46
        • (4)
          計測の注意点
          46
        • (5)
          生理計測方法(測り方)
          47
        • (6)
          増幅器について
          47
        • (7)
          記録計
          48
        • (8)
          安全性
          48
      • 2.
        眼球運動
        48
        • (1)
          眼球運動の測定法
          50
        • (2)
          光学的方法
          50
        • (3)
          電気的方法
          50
      • 3.
        筋電図 (Electromyogram : EMG)
        51
      • 4.
        心電図 (Electro-cardiogram : ECG)
        53
        • (1)
          心電図の発生
          54
        • (2)
          心電図波形の名称
          54
      • 5.
        脳波・脳電図 (Brain Wave, Electro-encephalogram)
        54
        • (1)
          電極の配置法
          55
        • (2)
          脳波の種類
          55
      • 6.
        誘発電位
        57
      • 7.
        事象関連電位
        57
        • (1)
          P300
          57
        • (2)
          随伴性陰性運動 (Contingent Negative Variation : CNV)
          58
    • 第2節
      人間工学的基礎
      <永田雅美>
      61
      • 1.
        人間工学の領域
        61
      • 2.
        人間の特性と作業
        62
        • 2.1
          表示機器と操作器具
          62
          • (1)
            視覚表示器
            62
          • (2)
            聴覚表示器
            64
          • (3)
            手による操作器
            65
          • (4)
            足による操作器
            66
        • 2.2
          コントロール・パネル
          68
        • 2.3
          作業分析
          70
          • (1)
            動作分析
            70
          • (2)
            リンク解析
            71
      • 3.
        人間・機械系
        73
        • 3.1
          マン・マシンインターフェイス
          73
        • 3.2
          人間・機械系の制御
          74
        • 3.3
          人間・機械系の設計
          76
      • 4.
        人間と作業環境
        77
        • 4.1
          作業と温湿度
          77
        • 4.2
          照明
          78
        • 4.3
          騒音と振動
          78
          • (1)
            騒音
            78
          • (2)
            振動
            79
    • 第3節
      物理学的基礎
      <池沢七郎>
      83
      • 1.
        基本編
        83
        • 1.1
          基本を身につける
          83
        • 1.2
          事例:東洋の魔女
          83
        • 1.3
          仕事の基本とヒューマンエラー
          83
      • 2.
        観察力
        84
        • 2.1
          六つの眼
          84
          • 2.1.1
            密眼:精密に物を見る眼
            84
          • 2.1.2
            莫眼:創造の眼
            84
          • 2.1.3
            童眼:わらべの眼で夢を描いて,夢を追い,夢を喰う
            84
          • 2.1.4
            洞眼:物をとらえるのに浅い眼,深い眼という二つの眼がある
            85
          • 2.1.5
            自在眼
            85
          • 2.1.6
            慈眼
            85
    • 第4節
      実務的(現場・職場における)基礎
      <池沢七郎>
      87
      • 1.
        人のタイプ別にみるヒューマンエラー対策
        87
        • 1.1
          三乗一乗の法
          87
          • 1.1.1
            声聞乗(声を聞くと書く)
            87
          • 1.1.2
            菩薩乗(菩薩とは理性があって知恵者のこと)
            87
          • 1.1.3
            縁覚乗(別名 独学型)
            87
  • 第3章
    ヒューマンエラーの発生メカニズムと対策
    【編集:池沢七郎】
    • 第1節
      脳の構造と働き<池沢七郎>
      91
      • 1.
        脳のモデル
        91
        • 1.1
          X…ピックバン 宇宙プログラム
          91
      • 2.
        脳幹
        92
        • 2.1
          予知能力(気配)
          92
        • 2.2
          創造する能力
          92
        • 2.3
          ホメオスタシス…治癒能力 気を出す元(元気)
          94
        • 2.4
          集団本能…チームワーク
          94
      • 3.
        辺縁系…条件反射
        95
      • 4.
        新皮質…3才〜9才
        95
      • 5.
        前頭連合野…前頭葉
        96
    • 第2節
      脳のモデルとヒューマンエラー対策
      <池沢七郎>
      97
      • 1.
        建前と本音
        97
      • 2.
        ミスを前もって防ぐ,ミスの対策をする直観の働きとは,頭を上手に使うには
        97
      • 3.
        直観力の育成
        99
      • 4.
        理性の働きによる疲れによるエラー対策
        99
        • 4.1
          メモで緩めよう
          100
        • 4.2
          四つのカンによるエラー対策
          101
          • 4.2.1
            101
          • 4.2.2
            102
          • 4.2.3
            直観と勘
            102
        • 4.3
          至誠と姿勢によるエラー対策
          102
        • 4.4
          ツボをおさえる
          102
  • 第4章
    ヒューマンエラーの分析・データベース化
    【編集:行待武生】
    • 第1節
      ヒューマンエラーを分析するねらい
      <行待武生>
      107
    • 第2節
      ヒューマンエラーの記述
      • 1.
        総論
        <行待武生>
        111
      • 2.
        いきさつダイヤグラム
        <嶌田久美>
        113
        • 1.
          いきさつダイヤグラムとは
          113
        • 2.
          いきさつダイヤグラムのねらい
          113
        • 3.
          いきさつダイヤグラムの由来
          114
        • 4.
          いきさつダイヤグラムの作成
          114
          • 4.1
            不具合を一つ対象に選ぶ
            114
          • 4.2
            不具合経緯の記述(左欄、中央欄)
            114
          • 4.3
            「作業ステップ」と「エラー/困った現象」の対応付け,図化
            114
          • 4.4
            エラー要因の洗い出し(右欄)
            115
        • 5.
          おわりに
          116
      • 3.
        バリエーションツリー
        <石田敏郎>
        117
        • 1.
          バリエーションツリーの特徴
          117
        • 2.
          バリエーションツリー作成時の基本姿勢
          118
        • 3.
          バリエーションツリーの基本的記述法
          119
        • 4.
          バリエーションツリーの多様性
          121
        • 5.
          バリエーションツリーの適用法
          122
          • 5.1
            自動車事故の人的要因分析に適用するための問題点
            122
          • 5.2
            交通事故の人的要因分析への適用のためのバリエーションツリーの改訂
            122
        • 6.
          分析事例
          123
          • 6.1
            交通事故:信号交差点での出合頭事故
            123
          • 6.2
            航空機事故(カリ事故)
            123
        • 7.
          バリエーションツリーの有効性と今後の課題
          127
    • 第3節
      要因分析手法
      • 1.
        ヒューマンエラー分析支援システム Fact Flow advanced の開発
        <河野竜太郎>
        129
        • 1.
          分析の基本
          129
          • (1)
            事実の把握の段階
            129
          • (2)
            原因究明の段階
            130
          • (3)
            対策の段階
            130
          • (4)
            評価の段階
            130
        • 2.
          H2-SAFERの特徴
          130
          • 2.1
            分析手法に備えるべき要件
            130
          • 2.2
            H2-SAFERの特徴
            130
        • 3.
          H2-SAFERと各手順の説明
          131
          • 3.1
            H2-SAFERの全体の流れ
            131
          • 3.2
            各手順の説明
            131
          • (1)
            手順1:事象の整理
            131
          • (2)
            手順2:問題点の抽出
            132
          • (3)
            手順3:背後要因の推定
            132
          • (4)
            手順4:対策案の列挙
            132
          • (5)
            手順5:実施する対策の決定
            133
          • (6)
            手順6:対策の実施
            134
          • (7)
            手順7:対策の評価
            134
          • 3.3
            手順とツール
            134
        • 4.
          ヒューマンエラー分析支援システム Fact Flow advanced の開発
          134
          • 4.1
            Fact Flow advanced 開発の背景
            134
          • 4.2
            Fact Flow advanced の機能
            135
          • 4.2.1
            事例概要入力
            135
          • 4.2.2
            時系列事象関連図アウトライン入力
            135
          • 4.2.3
            時系列事象関連図入力
            135
          • 4.2.4
            背後要因探索アウトライン入力
            135
          • 4.2.5
            背後要因関連図入力
            137
          • 4.2.6
            対策案の評価入力
            138
        • 5.
          まとめ
          138
      • 2.
        樹状ダイヤグラムの応用法
        <作田博>
        141
        • 1.
          要因分析手法への応用
          141
          • 1.1
            ヒューマンエラー分析への応用
            141
          • 1)
            エラー事象の記述
            141
          • 2)
            原因追及の方法
            141
          • 3)
            防止対策の立案
            142
          • 1.2
            背後要因整理への応用
            145
      • 3.
        リファレンスリスト法
        <行待武生>
        147
        • (1)
          PSF項目の収集
          149
        • (2)
          整理・統合
          149
        • (3)
          グルーピング
          149
        • (4)
          リスト化
          150
        • (5)
          試運用と改訂
          150
      • 4.
        ISM (Interpretive Structural Modeling) と要因マトリクス
        <行待武生>
        153
        • (1)
          事例の概要
          153
        • (2)
          関係ステートメントの設定と判定
          154
        • (3)
          隣接行列と可到達行列
          154
        • (4)
          構造モデルによる要因の性格づけ
          156
        • (5)
          構造モデルの導出アルゴリズム
          156
    • 第4節
      ヒューマンエラーのデータベース化
      <浜田佳正,戸田光太郎>
      159
      • 1.
        データベース化の目的
        159
        • 1.1
          ヒューマンエラー事例のデータベースの役割
          159
          • 1.1.1
            データベース登録
            159
          • 1.1.2
            データベース活用
            159
      • 2.
        データベース化の手順
        160
        • 2.1
          データベース設計の手順
          160
        • 2.2
          データベースの作成手順
          160
          • 2.2.1
            データベース作成のためのデータ分析
            160
          • 2.2.2
            ERモデル分析の進め方
            162
          • 2.2.3
            ヒューマンエラーデータベースの検討
            163
        • 2.3
          データベース作成のための機能分析
          166
          • 2.3.1
            機能分析の作業手順
            166
          • 2.3.2
            DFDの作成
            166
          • 1)
            レベル1の作成
            166
          • 2)
            レベル2の作成
            167
          • 3)
            レベル3の作成
            168
  • 第5章
    ヒューマンエラー防止方法
    【編集:田中健次】
    • 第1節
      品質危機とヒューマンファクター
      <鈴木和幸>
      175
      • 1.
        品質危機とその背景
        175
      • 2.
        再発防止と未然防止
        175
      • 3.
        未然防止への7ステップ
        175
        • 3.1
          ステップ1:未然防止への動機づけ
          175
          • 3.1.1
            未然防止の意義と経営トップの役割
            175
          • 3.1.2
            問題をオープンにしうる組織文化
            176
        • 3.2
          ステップ2:リスクの事前抽出(ハザードの列挙)
          176
          • 3.2.1
            組織を越えたトラブルの共有化
            176
          • 3.2.2
            5ゲン主義と管理状態
            177
          • 3.2.3
            3Hと非定常時への着目
            177
          • 3.2.4
            インシデント情報の活用と重点管理
            177
          • 3.2.5
            組織事故と防護壁
            177
          • 3.2.6
            業務フロー分析
            178
          • 3.2.7
            FMEA (Failure Mode and Effects Ana1ysis)
            178
          • 3.2.8
            トラブルモードの摘出とFMEA
            178
          • 3.2.9
            HAZOP (HAZard and OPerability analysis)
            178
          • 3.2.10
            情報収集システムの活用
            180
          • 3.2.11
            DR (Design Review) と部門間の連携
            180
        • 3.3
          ステップ3:リスクの事前評価(ハザードの重みづけ)
          180
          • 3.3.1
            Failure Mode and Effects Analysis
            181
          • 3.3.2
            意識フェーズとヒューマンエラー
            181
          • 3.3.3
            SRKモデル
            182
          • 3.3.4
            特性要因図とFTA
            182
          • (Fault Tree Analysis)
            182
          • 3.3.5
            ETA (Event Tree Analysis) と PDPC (Process Decision Program Chart)
            183
        • 3.4
          ステップ4:リスク評価後のアクション
          184
          • 3.4.1
            フールプルーフ・フェイルセーフ
            184
          • 3.4.2
            PDCAサイクル
            184
          • 3.4.3
            重要管理点のコスト低減対象からの除外
            185
          • 3.4.4
            QA表
            185
        • 3.5
          ステップ5:万一の事故発生に向けての事前対策の策定
          185
          • 3.5.1
            迅速な情報開示
            185
          • 3.5.2
            組織としての対応優先順位の明示
            185
          • 3.5.3
            柔軟な指揮命令系統
            185
        • 3.6
          ステップ6:リスク管理の仕組みのさらなる改善
          186
        • 3.7
          ステップ7:リスク管理の仕組みの定着化と安全文化創成
          186
      • 4.
        社会における品質・安全性へのインフラ構築
        186
      • 5.
        むすび
        186
    • 第2節
      エラープルーフと作業分析
      <中条武志>
      189
      • 1.
        ヒューマンエラー防止のポイント
        189
        • 1.1
          エラーは何故なくならないのか,何故見逃されるのか
          189
        • 1.2
          エラープルーフ化と未然防止の徹底が成功のポイント
          190
      • 2.
        エラープルーフ化の原理とその活用
        191
        • 2.1
          エラープルーフ化の原理
          191
        • 2.2
          エラープルーフ化の方法に関する情報の共有と活用
          192
      • 3.
        エラープルーフ化のための作業解析
        192
        • 3.1
          エラーによるトラブル事例を解析する難しさ
          192
        • 3.2
          エラープルーフ化のための作業解析ステップ
          193
        • 3.3
          解析例:電子部品の出庫作業
          194
      • 4.
        未然防止の立場からのエラープルーフ化
        195
        • 4.1
          エラー事例の収集と活用
          195
        • 4.2
          作業FMEA
          196
    • 第3節
      ヒューマンマシン協調によるヒューマンエラー防止
      <稲垣敏之>
      197
      • 1.
        人は誤りを犯すとはいうものの
        197
      • 2.
        機能配分
        198
      • 3.
        いざというときに人を助けるシステム
        199
      • 4.
        権限の委譲と共有
        199
        • 4.1
          権限委譲
          199
        • 4.2
          権限共有
          200
      • 5.
        何をどこまで自動化するのか
        200
        • 5.1
          構報獲得の自動化
          201
        • 5.2
          情報解析の自動化
          201
        • 5.3
          意思決定の自動化
          201
        • 5.4
          行為実行の自動化
          201
      • 6.
        アダプティブ・オートメーション
        202
        • 6.1
          クリティカル・イベント・ロジック
          202
        • 6.2
          測定ベース・ロジック
          202
      • 7.
        決定権の所在
        203
      • 8.
        設計の視点
        203
    • 第4節
      組織事故アプローチ
      <田中健次>
      207
      • 1.
        人間エラーは原因ではなく結果
        207
      • 2.
        リーズンのアプローチの枠組み
        207
      • 3.
        スイスチーズモデル
        208
      • 4.
        三つの階層要因
        210
        • 4.1
          三つの階層要因
          210
        • 4.2
          二つの事故例
          210
      • 5.
        安全性と生産性とのダイナミクス
        211
        • 5.1
          安全性と生産性とのバランス
          211
        • 5.2
          効率性が安全性に及ぼす影響
          212
        • 5.3
          安全性が効率性に及ぼす効果
          212
        • 5.4
          リスク恒常性
          212
      • 6.
        組織におけるコミュニケーションの重要性
        213
      • 7.
        組織事故への対策
        214
        • 7.1
          組織事故の予防手法
          214
        • 7.2
          安全文化のエンジニアリング
          214
        • 7.3
          規制から自主的対応へ
          214
      • 8.
        最後に
        215
    • 第5節
      センサとその活用(各種システムの紹介等)
      <今村潔>
      217
      • 1.
        多品種少量生産における品質管理上の「困りごと」
        217
      • 2.
        センサを使った検査
        218
        • 2.1
          インライン検査
          218
        • 2.2
          センサによる検査
          218
        • 2.3
          実際のセンサ使用例
          219
        • 2.4
          センサで検査するという前提での商品・行程設計
          223
        • 2.5
          標準化
          223
        • 2.6
          簡易型ポカミスよけセンサ
          225
        • まとめ
          225
    • 第6節
      ヒューマンエラー未然防止支援システム
      <吉野賢治>
      227
      • 1.
        エラー予測因果モデル
        228
        • 1.1
          エラー予測因果モデルの基本的概念
          228
        • 1.2
          エラー予測因果モデルにおけるエラー発生メカニズム
          228
        • 1.3
          エラー予測因果モデルの基本構造
          229
          • 1.3.1
            PSFsの「エラー発生への影響度」の定義
            229
          • 1.3.2
            電中研版PSFs5分類およびPSFs52項目
            229
          • (1)
            PSFs5分類
            229
          • (2)
            PSFs52項目
            230
          • 1.3.3
            エラー予測因果モデルの定式化
            230
        • 1.4
          エラー未然防止支援システム
          233
          • 1.4.1
            エラー未然防止支援システムの構造
            233
          • 1.4.2
            エラー未然防止支援システムの適用事例
            233
          • おわりに
            237
    • 第7節
      メタ認知力をつける
      <海保博之>
      239
      • 1.
        メタ認知力とは
        239
      • 2.
        メタ認知とエラー,事故
        240
      • 3.
        自己モニタリング力を高める
        240
      • 4.
        自己コントロール力をつける
        241
        • 4.1
          使命の取り違えエラーを防ぐ
          242
        • 4.2
          思い込みエラーを防ぐ
          242
        • 4.3
          うっかりミスを防ぐ
          243
        • 4.4
          確認ミスを防ぐ
          244
        • おわりに-古典的な精神論に代えて
          246
    • 第8節
      ヒューマンエラー防止教育
      <田中功,長坂彰彦>
      247
      • 1.
        教育の目的
        247
      • 2.
        教育の段階
        248
      • 3.
        学校におけるヒューマンファクター教育
        248
      • 4.
        電力業界におけるヒューマンファクター教育
        250
        • 4.1
          電力中央研究所の事例
          250
        • 4.2
          電力会社での事例
          251
          • 4.2.1
            教育の経緯
            251
          • 4.2.2
            ヒューマンファクター研究・ヒューマンファクター教育の体系的実施
            251
          • 4.2.3
            原子力発電保修部門の取り組み例
            251
          • 4.2.4
            保修訓練施設の設置と負の遺産の活用
            252
          • 4.2.5
            OJT教育の有用性
            252
      • 5.
        ヒューマンエラー防止教育のために望まれること
        253
    • 第9節
      ヒヤリ・ハット分析
      <小関秀男>
      255
      • 1.
        ヒヤリ・ハット報告活動が始められた頃
        255
        • 1.1
          ヒヤリ・ハット報告活動が導入された背景
          255
        • 1.2
          初めの頃の報告内容の分析
          255
      • 2.
        ヒヤリ・ハット体験が"なぜ"活用され出したか
        256
        • 2.1
          ヒヤリ・ハット報告活動の展開を阻害するもの
          256
        • 2.2
          ヒヤリ・ハット報告活動の展開を促進するもの
          257
      • 3.
        心身機能別によるヒヤリ・ハット報告の内容分析
        259
        • 3.1
          報告者の「心の訴え」を聴く
          259
        • 3.2
          報告されたヒヤリ・ハットの扱い方
          259
      • 4.
        ヒヤリ・ハット報告書を管理活動に活かす
        260
        • 4.1
          管理目的に応じてヒヤリ・ハット報告を活かす
          260
        • 4.2
          ヒヤリ・ハット報告制度の今後の課題
          261
      • 5.
        おわりに
        261
        • 5.1
          労働安全衛生マネジメントシステムの導入
          261
        • 5.2
          災害防止に役立つヒヤリ・ハット報告活動の継続
          262
  • 第6章
    不安全行動
    【編集:芳賀繁】
    • 第1節
      ヒューマンエラーと不安全行動
      <芳賀繁>
      265
      • 1.
        不安全行動の定義
        265
      • 2.
        不安全行動とヒューマンエラーの関係
        265
    • 第2節
      リスク行動
      <芳賀繁>
      267
      • 1.
        リスクテイキングのプロセス
        267
        • 1.1
          リスクの知覚
          267
        • 1.2
          リスクの評価
          267
        • 1.3
          意思決定
          267
      • 2.
        リスクテイキングの誘発要因と抑制要因
        268
        • 2.1
          リスクの主観的大きさ
          268
        • 2.2
          目標の価値
          268
        • 2.3
          リスクを回避した場合の不効用
          268
        • 2.4
          リスクの効用
          268
        • 2.5
          効用最大化説
          268
      • 3.
        リスク行動の個人差
        269
        • 3.1
          質問紙調査による性差と年齢差
          269
        • 3.2
          観察調査
          270
        • 3.3
          性格特性
          271
      • 4.
        リスク補償とリスク・ホメオスタシス
        272
    • 第3節
      違反
      <芳賀繁>
      275
      • 1.
        違反とリスク行動
        275
      • 2.
        違反とヒューマンエラー
        275
      • 3.
        違反の要因
        275
        • 3.1
          ルールを知らない
          275
        • 3.2
          ルールを理解していない
          276
        • 3.3
          ルールに納得していない
          276
        • 3.4
          ルールを守らない人がいる
          276
        • 3.5
          ルールに違反しても罰せられない
          276
      • 4.
        安全文化
        276
  • 第7章
    事例研究と対策-機械・電機製造
    • 第1節
      機械・電機製造におけるヒューマンファクターズ
      <大久保堯夫>
      281
      • はじめに
        281
      • 1.
        事故原因としてのヒューマンエラー
        281
      • 2.
        ヒューマンエラーの定義と分類
        283
      • 3.
        人間の情報処理能力
        284
        • 3.1
          情報処理能力
          254
        • 3.2
          人間の情報処理能力に影響する諸要因
          285
      • 4.
        ヒューマンエラーに関わる人間の諸特性
        287
        • (1)
          恒常性維持
          287
        • (2)
          非特異的適応
          287
        • (3)
          生体リズム
          287
        • (4)
          生体疲労
          289
        • (5)
          個人差
          289
        • (6)
          注意のリズム
          289
        • (7)
          形態・運動機能
          291
        • (8)
          筋力特性
          292
      • 5.
        人間と機械の相違
        293
      • 6.
        結語 安全対策の諸原則
        293
        • 6.1
          安全装置
          293
        • 6.2
          自動化
          294
        • 6.3
          人的側面からの安全対策
          296
          • 1)
            適正配置
            296
          • 2)
            安全教育
            298
          • 3)
            小集団活動の推進
            299
    • 第2節
      安全衛生活動とヒューマンファクターズ
      <五十嵐久晴>
      301
      • 1.
        会社概要と製品紹介
        301
        • 1.1
          社是,経営理念,行動原則と会社概要
          301
        • 1.2
          当社の製品紹介
          302
      • 2.
        安全衛生活動とヒューマンファクターズ
        302
        • 2.1
          当社の安全衛生活動の企業指針と変遷
          302
        • 2.2
          当社の業務上災害の特性要因分析
          304
        • 2.3
          当社での安全衛生に対するアプローチとヒューマンファクターズ
          305
          • 2.3.1
            グループ活動による特性へのアプローチ
            306
          • 2.3.2
            グループ活動の変遷
            306
          • 2.3.3
            各特性の分析
            308
          • 2.3.4
            チェック作業の設計と実行
            309
          • 2.3.5
            CS(チェックセルフ)活動の展開
            309
          • 2.3.6
            CS活動へのヒヤリ・ハットに対する改善活動の導入
            312
          • 2.3.7
            危険予知活動の展開
            312
          • 2.3.8
            KY-CS活動による効果
            312
          • 2.3.9
            KY-CS活動の今後の課題
            312
          • 2.3.10
            取引先支援活動
            315
        • 2.4
          信頼感を形ある財産に
          315
      • おわりに
        316
    • 第3節
      機械・電気製造のヒューマンファクター
      <塚本一義,和田隆広>
      317
      • 1.
        電気・機械系のマンマシンインターフェイスにおけるヒューマンファクター
        318
        • 1.1
          医療福祉ロボット
          318
          • 1.1.1
            医療ロボット
            318
          • 1.1.2
            福祉ロボット
            319
        • 1.2
          家庭用ロボット
          320
      • 2.
        電気・情報系のヒューマンインターフェイスにおけるヒューマンファクター
        321
        • 2.1
          情報系のヒューマンエラー
          321
        • 2.2
          バーチャルリアリティとヒューマンファクター
          322
          • 2.2.1
            バーチャルリアリティの応用分野
            322
          • 2.2.2
            バーチャルリアリティと医療・福祉
            323
        • 2.3
          VRスポーツシステムによるヒューマンエラーの抑制
          324
          • 2.3.1
            VRスポーツシステムの概要
            324
          • 2.3.2
            筋・骨格・関節などへのトレーニング効果
            324
          • 2.3.3
            平衡感覚・平衡機能などへのトレーニング効果
            326
    • 第4節
      第二次産業のヒューマンエラーの事例研究と対策
      <池上安彦>
      329
      • 1.
        ヒューマンエラーはなぜ起きるのか
        329
        • 1.1
          人間と機械
          329
          • 1.1.1
            人間と機械のかかわり
            329
          • 1.1.2
            人間と機械の働き比較
            329
        • 1.2
          ヒューマンエラーの定義
          329
          • 1.2.1
            人間工学
            329
        • 1.3
          笑えるエラーと笑えないエラー
          329
          • 1.3.1
            日常生活のミス
            329
      • 2.
        作業とヒューマンエラー
        329
        • 2.1
          作業とは
          329
          • 2.1.1
            行動科学的にみた作業構造
            329
          • 2.1.2
            作業の制約条件
            329
          • 2.1.3
            作業手順書
            330
          • 2.1.4
            技能
            330
        • 2.2
          作業とヒューマンエラー
          330
        • 2.3
          環境の変化に伴う職場
          330
          • 2.3.1
            環境の変化
            330
          • 2.3.2
            内的要因の変化
            330
          • 2.3.3
            外的要因の変化
            330
      • 3.
        ヒューマンエラーの発生原因
        330
        • 3.1
          ヒューマンエラーの要因分析
          330
          • 3.1.1
            内的要因
            330
          • 3.1.2
            外的要因
            331
        • 3.2
          ヒューマンエラー発生の多方面分析
          331
          • 3.2.1
            場面から見る
            331
          • 3.2.2
            思考面から見る
            332
          • 3.2.3
            感情面から見る
            332
          • 3.2.4
            作業行動面から見る
            333
      • 4.
        ヒューマンエラー防止方法
        333
        • 4.1
          ヒューマンエラー防止の基本的考え方
          333
          • 4.1.1
            設備機械の安全化とは
            333
          • 4.1.2
            正しい作業指導とは
            333
        • 4.2
          職場ぐるみの活性化
          334
          • 4.2.1
            不適合ゼロは儲かるという認識
            334
          • 4.2.2
            不良ゼロ生産の基本的考え方
            334
          • 4.2.3
            業者の観察能力を活用する
            334
          • 4.2.4
            効果的な指導の仕方とは
            334
        • 4.3
          ヒューマンエラー防止のための作業指示
          335
          • 4.3.1
            作業指示(気配り)の盲点
            335
        • 4.4
          ヒューマンエラー防止対策のポイント
          335
          • 4.4.1
            第1のポイント
            335
          • 4.4.2
            第2のポイント
            335
          • 4.4.3
            第3のポイント
            335
      • 5.
        ヒューマンエラーを防ぐヤル気の出し方
        336
        • 5.1
          ヤル気とは
          336
          • 5.1.1
            個入の能力
            336
          • 5.1.2
            職場の能力
            336
          • 5.1.3
            個人の生きがいと働きがいとは
            336
        • 5.2
          ヒューマンエラーを防止するリーダー心得
          336
          • 5.2.1
            リーダー心得(基本)
            336
          • 5.2.2
            ポカヨケ
            337
          • 5.2.3
            未熟練作業者への対応
            337
          • 5.2.4
            対応策(ヒント)
            338
      • 6.
        仕事のできばえの確認
        339
        • 6.1
          仕事の進め方
          339
          • 6.1.1
            作業の実施
            339
          • 6.1.2
            修正処置
            339
      • 7.
        Qマン(チェッカー)の役割と心得
        340
        • 7.1
          Qマン(チェッカー)とは
          340
          • 7.1.1
            チェッカー制度
            340
      • 8.
        ヒューマンエラー防止の視点
        340
        • 8.1
          ヒューマンエラー防止とは
          340
          • 8.1.1
            人聞の本質を理解すること
            340
  • 第8章
    事例研究と対策-建設
    <小沢宏之>
    • はじめに
      345
    • 1.
      災害原因のとらえ方
      346
      • 1.1
        災害発生のしくみ
        346
      • 1.2
        不安全な行動と不安全な状態
        347
    • 2.
      建設業におけるヒューマンエラー分析手法の検討
      347
    • 3.
      大成建設(株)のヒューマンファクターからの安全対策の取り組み
      348
      • 3.1
        VT法採用の考え方
        348
      • 3.2
        バリエーションツリー法の概略
        348
    • 4.
      大成建設(株)のVT法の特徴
      350
      • 4.1
        作業所安全衛生マネジメントシステムと安全施工サイクル
        350
      • 4.2
        計画から安全施工サイクルを取り入れたバリエーションツリー
        350
    • 5.
      災害事例からヒューマンファクターをとらえる
      352
    • 6.
      ヒューマンエラー防止のための対策の基本的な考え方
      353
    • 7.
      ヒューマンエラー防止対策
      354
      • 7.1
        「安全施工サイクル」と「ヒューマンエラー防止対策事例集」の関連
        356
    • まとめ
      358
  • 第9章
    事例研究と対策-原子力発電所
    • 第1節
      原子力発電所のトラブルとヒューマンエラー
      <行待武生>
      363
      • 1.
        事例データについて
        363
      • 2.
        作業とヒューマンエラーについての集計結果
        363
      • 3.
        因子分析によるマクロな問題抽出
        366
        • 3.1
          運転業務について
          367
        • 3.2
          保全について
          368
    • 第2節
      関西電力(株)の原子力発電所におけるヒューマンファクター活動
      <藤井寛二>
      371
      • 1.
        ヒューマンエラーに起因したトラブルとの戦い
        371
      • 2.
        ヒューマンエラー防止のための活動
        372
        • 2.1
          ハード対策
          372
        • 2.2
          意識高揚活動
          372
        • 2.3
          教育
          372
      • 3.
        ヒューマンエラーに起因したトラブルの分析
        373
      • 4.
        ヒューマンファクターに関する研究
        374
      • 5.
        安全意識醸成活動
        374
      • 6.
        活動の継続
        375
    • 第3節
      原子力発電所における運転訓練
      <木村希一>
      377
      • 1.
        原子力発電所における運転業務の概要
        377
        • 1.1
          運転当直チームの構成と担当職務の例
          377
      • 2.
        原子力発電所運転員訓練に関する基本的な考え方
        378
        • 2.1
          SATプロセスの概要
          379
          • (1)
            業務分析段階
            379
          • (2)
            訓練コース設計段階
            379
          • (3)
            教材開発段階
            380
          • (4)
            訓練実施段階
            380
          • (5)
            訓練の評価
            380
        • 2.2
          我が国における原子力発電所運転訓練の概要
          380
          • 2.2.1
            初級訓練コース
            382
          • 2.2.2
            中級訓練コース
            383
          • 2.2.3
            中級運転員に対する継続訓練(期間1週間)
            383
          • 2.2.4
            上級訓練コース
            383
          • 2.2.5
            上級継続訓練コース(対象:運転責任者,期間:1週間)
            383
          • 2.2.6
            運転当直チーム訓練(期間:年間5日程度)
            384
      • 3.
        訓練設備:フルスコープシミュレータ
        384
      • 4.
        運転訓練上の配慮事項
        385
        • 4.1
          運転訓練におけるヒューマンエラーの防止
          385
          • 4.1.1
            初級訓練における配慮事項
            386
          • 4.1.2
            中級/上級訓練における配慮事項
            387
      • 5.
        インストラクタの要件
        387
      • おわりに
        388
  • 第10章
    事例研究と対策-化学プラント
    • 第1節
      事故事例にみる管理と人間の問題
      <西川康二>
      391
      • 1.
        事故情報からの教訓と管理の考え方
        391
      • 2.
        事例研究
        391
        • 2.1
          事例1
          391
          • 2.1.1
            何が起こったか
            391
          • 2.1.2
            なぜ起こったか
            391
          • 2.1.3
            教訓は何か
            393
          • 2.1.4
            筆者の経験からみた推測的考察
            393
        • 2.2
          事例2
          393
          • 2.2.1
            何が起こったか
            393
          • 2.2.2
            なぜ起こったか
            394
          • 2.2.3
            教訓は何か
            394
          • 2.2.4
            筆者の経験からみた推測的考察
            394
        • 2.3
          事例3
          395
          • 2.3.1
            何が起こったか
            395
          • 2.3.2
            なぜ起こったか
            395
          • 2.3.3
            教訓は何か
            395
          • 2.3.4
            筆者の経験からみた推測的考察
            396
          • まとめ
            397
    • 第2節
      製油所におけるヒューマンエラー防止対策
      <栢原正純>
      399
      • 1.
        古くて新しい課題
        399
      • 2.
        「運転管理の仕組み」とヒューマンエラー防止の基本的な考え方
        399
        • 2.1
          重大災害の定義等
          399
        • 2.2
          運転管理の仕組み
          399
          • 2.2.1
            設備面での施策
            399
          • 2.2.2
            業務面への施策
            400
          • 2.2.3
            運転面への施策および具体例
            400
          • 2.2.4
            ヒューマンエラー防止の考え方と整理
            402
      • 3.
        ヒューマンエラー防止を狙った安全活動
        403
        • 3.1
          活動のベースである「行動規範」の徹底
          403
        • 3.2
          個人別行動特性カードの活用
          404
        • 3.3
          「8いらず改善」活動 (Performance Shaping Factor) -PSFによる整理
          405
      • 4.
        種々の施策および活動等の評価
        408
      • おわりに
        409
    • 第3節
      計装およびコミュニケーションツールの事例
      <小林康雄>
      411
      • 1.
        情報・計装システム
        411
      • 2.
        計装におけるヒューマンファクターズの位置付け
        412
      • 3.
        非定常運転自動化・支援システムの構築
        412
        • 3.1
          非定常運転の現状
          412
        • 3.2
          近年における計装システム化の展開状況
          413
          • 3.2.1
            計器室内の操作の自動化
            413
          • 3.2.2
            オペレーションガイド
            413
          • 3.2.3
            ユビキタス技術の活用
            414
          • 3.2.4
            モバイルDCSの活用
            414
          • 3.2.5
            高度運転支援機能による高度化運転システム
            415
          • 3.2.6
            参考資料1 Alarm Analyst とは
            417
          • 3.2.7
            参考資料2 data FOREST とは
            418
      • 4.
        コミュニケーションツール
        419
        • 4.1
          コミュニケーションインフラの整備
          419
        • 4.2
          パソコンアプリケーションによるVoIP活用
          419
          • 4.2.1
            パソコン連動通話録音システム-運転現場における職場間作業指示電話の録音等-
            419
          • 4.2.2
            通話録音アダプター-コンバージャー-
            420
        • 4.3
          マルチメディアシステムの動向
          421
          • 4.3.1
            マルチメディアのコンセプト
            421
          • 4.3.2
            マルチメディアの動向
            421
      • 5.
        設備保全と技術
        422
        • 5.1
          計装保全の概況
          422
          • 5.1.1
            機能の維持管理
            422
          • 5.1.2
            精度維持管理
            422
          • 5.1.3
            定期検査・整備
            422
          • 5.1.4
            履歴管理
            423
        • 5.2
          保全効果の測定と保全の重要性
          423
        • 5.3
          保全業務システム化の動向
          424
          • 5.3.1
            現状での設備保全システム
            424
      • 6.
        21世紀の今後への期待
        424
        • 6.1
          マルチメディア化の急展開
          424
        • 6.2
          設備保全の新展開
          425
          • 6.2.1
            アドバンストメンテナンス
            425
          • 6.2.2
            センサの自律保全
            425
          • 6.2.3
            自律的適応保全
            425
        • 6.3
          バーチャルリアリティの活用
          426
        • 6.4
          HMIとしてのWebブラウザとブロードバンドの連携
          426
        • おわりに
          427
  • 第11章
    事例研究と対策-航空,鉄道,船舶,自動車,物流
    • 第1節
      航空
      <稲垣敏之,石橋明>
      431
      • 1.
        総論
        431
      • 2.
        人とハイテクシステムの不整合
        431
      • 3.
        同僚への信頼欠如がもたらした注意の一点集中-ストラスブール事故-
        433
        • 3.1
          ヒューマンインターフェイス設計が誘発したエラー
          433
        • 3.2
          チームとはいえないチーム
          • 3.2.1
            経験不足
            434
          • 3.2.2
            相性の悪さ
            434
          • 3.2.3
            同僚への不信
            434
          • 3.2.4
            役害分担の欠如
            435
          • 3.2.5
            不適切な権威勾配
            435
        • 3.3
          コミュニケーションの重要さ
          435
      • 4.
        状況認識喪失の重畳-バンガロール事故-
        436
        • 4.1
          事故の概要
          436
        • 4.2
          モード変化の認識は難しい
          436
        • 4.3
          動かないスラストレバー
          438
        • 4.4
          フライト・ディレクタのオンとオフ
          438
      • 5.
        オートメーション・サプライズ-トゥールーズ事故-
        438
        • 5.1
          事故の概要
          438
        • 5.2
          オートメーション・サプライズ
          439
      • 6.
        自動化への過信と状況認識の喪失-トライスター機マイアミ事故-
        440
        • 6.1
          問題点の解説
          441
        • 6.2
          自動操縦システムへの過信
          442
        • 6.3
          コクピットクルーの役割分担の明確化
          443
        • 6.4
          状況認識の維持とその支援
          443
        • 6.5
          ターミナルレーダーによる高度情報の提供
          443
        • 6.6
          巨大化,複雑化したシステムをどこまでパイロットに理解させるか
          443
        • 6.7
          事故調査結果による改善点
          444
      • 7.
        自動システムとパイロットの意図が不整合-名古屋事故-
        444
        • 7.1
          問題点の解説
          446
      • 8.
        コンピュータ化に潜むエラー誘発要因-カリ事故-
        447
        • 8.1
          問題点の解説
          449
    • 第2節
      鉄道
      <楠神健>
      455
      • 1.
        ヒューマンエラー対策の考え方
        455
        • 1.1
          ヒューマンエラーに対するアプローチ
          455
        • 1.2
          リスクの高い事故・エラーとその防止対策
          455
      • 2.
        運転作業
        456
        • 2.1
          ATS(自動列車停止装置)
          456
          • 2.1.1
            ATSとは
            456
          • 2.1.2
            ATSの歴史
            457
          • 2.1.3
            信号保安装置の位置づけ
            457
        • 2.2
          事故予防型乗務員訓練シミュレータ
          458
          • 2.2.1
            新しい訓練シミュレータのねらい
            458
          • 2.2.2
            訓練内容の概要
            459
          • 2.2.3
            訓練結果のフィードバック
            460
      • 3.
        保守作業
        460
        • 3.1
          列車運行と保守作業の分離
          460
        • 3.2
          安全のヒューマンファクターに関する軌道工事管理者用訓練システム
          461
          • 3.2.1
            開発の背景
            462
          • 3.2.2
            訓練システムのコンセプト
            462
          • 3.2.3
            訓練システムの概要
            462
          • 3.2.4
            1シナリオの基本的な構成
            463
          • 3.2.5
            診断内容とフィードバック
            464
      • 4.
        社員の安全意識の維持向上方策
        464
        • 4.1
          具体的な取り組み
          464
        • 4.2
          事故や安全対策の歴史の教育
          465
    • 第3節
      船舶
      <伊藤博子>
      467
      • 1.
        操船と船舶の事故
        467
        • 1.1
          海上における事故の概要
          467
        • 1.2
          操船における見張りと船位確認
          468
        • 1.3
          船橋の組織の問題(チームとしての乗組員)
          469
      • 2.
        船舶事故の事例研究
        471
        • 2.1
          タンカーダイヤモンドグレース号の東京湾中ノ瀬乗揚げ事故の経緯
          471
        • 2.2
          事故の原因とその背後要因
          474
      • 3.
        操船におけるヒューマンエラー防止のための対策例
        474
        • 3.1
          ブリッジ・チーム・マネジメントにおける船橋組織の強化と乗揚げ防御
          475
        • 3.2
          操船シミュレータを用いた訓練
          476
        • まとめ
          477
    • 第4節
      自動車-交通事故の事例
      <小島幸夫>
      479
      • 1.
        交通事故の概要
        479
        • 1.1
          交通事故発生件数,死者数などの推移
          479
        • 1.2
          死亡事故率の推移
          479
        • 1.3
          状態別死者数
          480
        • 1.4
          シートベルト着用の有無別致死率の推移
          480
        • 1.5
          昼夜別事故件数
          481
        • 1.6
          道路形状別死亡事故件数
          481
        • 1.7
          第1当事者の法令違反別死亡事故件数
          482
        • 1.8
          事故類型別死亡事故件数
          482
        • 1.9
          年齢層別・男女別運転免許保有状況
          483
      • 2.
        交通事故の研究事例
        483
        • 2.1.
          信号交差点での右折事故の特徴
          483
        • 2.2
          カーブにおける単独事故の特徴
          485
        • 2.3
          対歩行者(含む自転車)事故におけるドライバーの認知特性
          488
        • 2.4
          高齢運転者の事故の特徴
          491
        • 2.5
          高速道路での車線変更挙動に起因する事故の特徴
          492
        • 2.6
          携帯電話使用中に発生した事故の特徴
          494
        • 2.7
          カーナビゲーション装置使用中に発生した事故の特徴
          495
    • 第5節
      自動車-ヒューマンエラーの分析と運転支援システム
      <永田雅美>
      497
      • 1.
        ヒューマンエラーの分析手法
        497
        • 1.1
          事例解析
          497
        • 1.2
          交通コンフリクト解析
          498
        • 1.3
          シミュレーション解析
          500
      • 2.
        ヒューマンエラーを誘発する運転行動と道路環境
        502
        • 2.1
          事故多発の開発途上国
          502
        • 2.2
          不適切な視覚探索戦略
          504
          • 2.2.1
            もたもた運転
            504
          • 2.2.2
            直進走行時の視覚探索
            505
          • 2.2.3
            コーナリング時の視覚探索
            506
        • 2.3
          視覚機能の弱点により誘発される交通事故
          507
          • 2.3.1
            相手車両を認知できない事故
            507
          • 2.3.2
            見通しのよい交差点での事故
            508
      • 3.
        運転支援システム
        509
        • 3.1
          近未来の安全・快適自動車
          509
        • 3.2
          ASVのイメージとドライバー支援
          510
        • 3.3
          ASVの代表的システム
          512
    • 第6節
      物流
      <武田正治>
      517
      • 1.
        物流とは
        517
      • 2.
        物流作業におけるヒューマンファクター
        518
        • 2.1
          物結節点における入出荷環境
          518
          • 2.1.1
            光環境とエラー要因と防止対策
            518
          • 2.1.2
            荷役作業過負荷による疲労
            520
          • 2.1.3
            温熱環境
            521
          • 2.1.4
            情報環境
            522
          • 2.1.5
            ピッキング作業
            522
          • 2.1.6
            物流加工
            524
          • 2.1.7
            出荷のヒューマンエラー防止対策
            524
        • 2.2
          まとめ
          525
          • 2.2.1
            物流における品質とは
            525
          • 2.2.2
            ミスとエラーの捉え方
            525
          • 2.2.3
            人間工学の一般原則で物流現場をチェック
            525
          • A.
            作業場と設備
            525
          • B.
            情報環境
            525
          • C.
            作業動作
            526
          • D.
            温熱環境とその他
            526
  • 第12章
    事例研究と対策-医療安全
    • 第1節
      医療安全管理体制の現状と課題
      <中島和江>
      529
      • 1.
        医療安全管理への取り組み
        529
      • 2.
        医療事故とは
        529
      • 3.
        潜在的な医療事故検出の重要性
        530
      • 4.
        機能する医療事故防止体制構築のポイント
        530
      • 5.
        インシデントレポートの成功の鍵
        530
        • 5.1
          心理的バリアの克服
          530
        • 5.2
          ITの活用による物理的バリアの克服
          531
      • 6.
        医療事故防止のための組織体制
        532
        • 6.1
          リスクマネジメント委員会
          532
        • 6.2
          中央クオリティマネジメント部
          532
        • 6.3
          現場のリスクマネージャー
          532
      • 7.
        インシデントの分析
        533
      • 8.
        実施した医療事故防止対策とフィードバック
        533
        • 8.1
          注意喚起や情報提供
          533
        • 8.2
          現場の巡回・点検
          533
        • 8.3
          職員教育
          534
        • 8.4
          安全なシステムの導入
          534
          • 8.4.1
            エラーを誘発しない工夫
            534
          • 8.4.2
            エラーを受けつけない工夫
            536
          • 8.4.3
            エラーや問題に気がつく工夫,事故に直結しない工夫
            536
      • 9.
        医療機関を越えた情報共有
        538
        • 9.1
          医療安全管理協議会
          538
        • 9.2
          国立大学医学部付属病院の病院間相互チェック
          538
      • 10.
        医療事故対応体制
        539
        • 10.1
          基本的な考え方
          539
        • 10.2
          現場における倫理性の確保
          539
        • 10.3
          緊急・重大事態の報告システム
          539
      • 11.
        医療安全管理に関する混乱と課題
        540
        • 11.1
          医療事故の瞹昧な定義
          540
        • 11.2
          ピアレビュー活動に伴う文書へのアクセス
          541
          • 11.2.1
            証拠保全と情報公開法
            541
          • 11.2.2
            ピアレビュー活動の推進の環境整備
            541
        • 11.3
          警察への届け出と業務上過失致死傷罪
          541
        • 11.4
          今後の課題
          542
    • 第2節
      医療におけるヒヤリ・ハット事例分析
      <川村治子>
      545
      • 1.
        看護のヒヤリ・ハット1万事例の分析
        545
        • 1.1
          2種の医療事故と看護部門
          545
        • 1.2
          エラー発生要因マップの作成
          545
      • 2.
        業務形態・特性によって異なる分析の視点
        545
      • 3.
        業務形態・特性の異なる3種の事例における分析例
        546
        • 3.1
          分析例1:注射エラーの発生要因と対策
          546
        • 3.2
          分析例2:チューブ類の管理エラー・トラブルの発生要因と対策
          548
        • 3.3
          分析例3:転倒・転落の発生構造と対策
          548
      • 4.
        個別課題解決のための特定対象事例の分析
        552
      • 5.
        結語
        552
    • 第3節
      医療機器での対策(人対機械)
      <内藤正章>
      553
      • 1.
        医療機器のユースエラー
        553
      • 2.
        ヒューマンファクターに関わる事故事例
        553
      • 3.
        メーカーのユースエラーへの対応
        555
        • 3.1
          ユーザビリティ
          555
        • 3.2
          リスクマネジメント
          557
      • 4.
        まとめ
        558
    • 第4節
      RCA : Root Cause Analysis(根本原因解析法)
      <柳川達生>
      559
      • 1.
        インシデントレポートの重要性
        559
      • 2.
        RCAとは
        559
      • 3.
        RCAの手順
        559
        • 3.1
          初期できごと流れ図
          560
        • 3.2
          Why, Answer and So What
          560
        • 3.3
          原因-結果図
          561
        • 3.4
          原因結果の記載
          561
        • 3.5
          対策立案
          561
        • 3.6
          対策の実行
          561
        • 3.7
          対策の評価
          561
      • 4.
        RCAの運用に関して
        562
        • 4.1
          リスク評価
          562
        • 4.2
          RCAチームメンバー結成
          562
        • 4.3
          RCA実施
          562
        • 4.4
          追跡調査
          562
      • 5.
        RCAの意義
        562
        • 5.1
          情報の共有化
          562
        • 5.2
          安全文化の醸成
          562
        • 資料1
          VAトリアージカード
          563
        • 資料2
          原因の要約のための5つのルール
          564
    • 第5節
      FMEAの医療領域への応用
      <相馬孝博>
      565
      • 1.
        FMEA手法の種類
        565
      • 2.
        医療におけるFMEAの必要性
        565
      • 3.
        医療FMEAの実際
        566
      • 4.
        リスクの定量化について
        567
      • 5.
        おわりに
        568
    • 第6節
      医薬品事故
      <土屋文人>
      571
      • 1.
        医薬品の使用の安全
        571
      • 2.
        医薬品関連医療事故等の実例
        571
        • 2.1
          医薬品の名称類似に関連した事例
          571
        • 2.2
          複数規格等に関連した事例
          573
        • 2.3
          投与方法に関連した事例
          573
        • 2.4
          オーダリングシステムに関連した事例
          573
        • 2.5
          散剤の量に関連した事例
          574
        • 2.6
          医薬品の準備段階に関連した事例
          574
      • 3.
        事故防止対策
        575
      • 4.
        おわりに
        575
  • 第13章
    事例研究と対策-食品 <大谷丕古磨>
    • 1.
      食品製造におけるヒューマンエラーとその防止の概要
      579
    • 2.
      食品事故の発生要因に占めるヒューマンエラー
      580
    • 3.
      食品のヒューマンエラーの発生原因について
      582
    • 4.
      食品のヒューマンエラー防止対策
      582
  • 第14章
    ヒューマンファクターズよもやま話
    【編集:行待武生】
    • 1.
      行動の計量ってどんなもの
      <海保博之>
      587
      • 1.
        行動の計量ってどんなもの
        587
      • 2.
        心の計量と行動の計量
        587
      • 3.
        行動の計量の4つのタイプ
        587
        • a)
          内省法(第1象限)
          588
        • b)
          反応時間(第2象限)
          588
        • c)
          生理身体計測(第3象限)
          588
        • d)
          プロトコル分析(第4象限)
          588
    • 2.
      多変量解析の紹介
      <竹内寿一郎>
      591
      • 1.
        多変量解析法
        591
      • 2.
        数量化III類
        592
        • 2.1
          数量化III類の例題
          592
        • 2.2
          数量化III類の定式化
          592
        • 2.3
          例題の解
          594
      • 3.
        対応分析(コレスポンデンス・アナリシス)
        595
        • 3.1
          対応分析の例題
          595
        • 3.2
          対応分析の定式化
          595
        • 3.3
          例題の解
          596
    • 3.
      オートマチック車の暴走
      <永田雅美>
      599
    • 4.
      事故時のチーム行動
      <行待武生>
      603
      • 1.
        まえおき
        603
      • 2.
        チームの動的機能
        603
      • 3.
        チーム行動のPSF
        604
      • 4.
        動的機能を高めるための提言
        606
        • 4.1
          作業の分担と方向づけの機能を高めるための留意点
          606
          • 4.1.1
            報告はひとこと多めに心がけよう
            606
          • 4.1.2
            「しのぎ」の対応にはリーダーは見守っていればよい
            606
          • 4.1.3
            原因追及の局面ではリーダーが前へ出ること
            606
          • 4.1.4
            リーダーは一つのことに集中してはいけない
            606
        • 4.2
          リカバリィと連携の維持の機能を高めるための留意点
          607
          • 4.2.1
            リカバリィ,連携の維持が弱くなる状況を心得ておくこと
            607
          • 4.2.2
            リーダーはコミュニケーションの活性化を促すこと
            607
          • 4.2.3
            傍目八目(おかめはちもく)
            607
      • 5.
        自己評価用チェックリスト
        607
      • 6.
        応用または展望
        609
    • 5.
      プラント異常対応訓練にみるヒューマンエラーの特徴
      <西谷紘一>
      611
      • 1.
        シミュレータを用いたプラント異常対応訓練
        611
      • 2.
        訓練事例の分析
        611
        • 2.1
          調査概要
          611
        • 2.2
          事例1:バーナー失火
          611
        • 2.3
          事例2:ドラムレベル計誤指示
          612
        • 2.4
          事例3:ボイラー水管漏れ
          613
      • 3.
        プラントオペレーターの行動の特徴
        614
        • 3.1
          異常対応時の思考エラーの特徴
          614
        • 3.2
          認知情報処理プロセスからみた知見
          615
        • 3.3
          オペレーター共通の特徴
          615
      • 4.
        この節のまとめ
        616
    • 6.
      プラント運転における思考状態の推定
      <黒岡武俊>
      617
      • 1.
        認知過程と生理信号
        617
      • 2.
        脳波を用いたプラントオペレーターの思考状態の推定
        618
        • 2.1
          思考状態の基本モード
          618
        • 2.2
          脳波データと特徴量ベクトル
          618
        • 2.3
          思考状態推定モデル
          618
        • 2.4
          実験
          618
        • 2.5
          結果と考察
          619
        • <被験者の行動の概要>
          619
        • <モデル出力と観察記録との照合>
          619
      • 3.
        この節のまとめ
        620
    • 7.
      ヒューマン・マシン・インターフェイスに関する実験的事例
      <岡田有策>
      623
      • 1.
        表示系インターフェイス
        623
      • 2.
        操作系インターフエイス
        625
    • 8.
      案内誘導に関するサインシステム
      <福井宏和>
      629
      • 1.
        サインシステムとは
        629
      • 2.
        サインシステムの三原則
        629
        • 2.1
          サインシステムの整合性
          629
        • 2.2
          サインシステムの冗長性
          630
        • 2.3
          サインシステムの一貫性
          630
    • 9.
      人間による多重チェツクの落とし穴
      <田中健次>
      631
      • 1.
        多重のチェックは本当に効果があるか?
        631
      • 2.
        患者取り違え事故
        631
      • 3.
        ラボでの実験
        632
        • 3.1
          実験の目的と方法
          632
        • 3.2
          実験の結果
          632
          • 3.2.1
            多重度別のエラー検出率
            632
          • 3.2.2
            順序別のエラー検出率
            632
        • 3.3
          実験のもつ意味と手抜き現象
          633
      • 4.
        多重化が作業者に及ぼす影響
        633
        • 4.1
          多重化による心理的影響
          633
        • 4.2
          チェックの方法
          634
        • 4.3
          多重化が生み出す新たな問題
          634
    • 10.
      過誤率
      <行待武生>
      635
    • 11.
      De-BDAとSLIM
      <永田学>
      641
      • 1.
        人的信頼性の評価技法
        641
      • 2.
        De-BDAの記法
        642
      • 3.
        De-BDAチャートの作成例
        644
      • 4.
        De-BDAの計算例
        646
        • 4.1
          連結記号0〜1
          646
        • 4.2
          連結記号1〜2
          647
        • 4.3
          連結記号2〜
          647
        • 4.4
          計算結果
          647
      • 5.
        SLIMの実施手順
        647
    • 12.
      インシデント報告システムの要件と活用方法
      <石橋明>
      651
      • 1.
        墓石安全から予防安全へ
        651
      • 2.
        過去の(他人の)失敗に学ぶことの重要性について
        653
        • 2.1
          [失敗に学ぶことの重要性]
          653
        • 2.2
          [技術者の特性]
          653
        • 2.3
          [失敗を冷静に分析]
          653
        • 2.4
          [理論的裏づけ]
          654
      • 3.
        航空における初期の安全報告制度発足の経緯とその応用
        654
        • 3.1
          航空人の間における報告制度の芽(安全文化の芽)
          654
        • 3.2
          ユナイテッド航空のインシデントレポート・システム
          654
        • 3.3
          ハインリッヒが産業災害防止論で発表した「1:29:300」の法則」へ注目
          654
        • 3.4
          TWA514便事故とNTSBの事故調査ならびに勧告
          654
        • 3.5
          FAAが自らインシデント報告制度を運用して失敗
          655
        • 3.6
          第三者研究機関であるNASA Ames 研究所が運用を担当
          655
        • 3.7
          我が国でインシデント報告制度が成功しなかった理由
          655
        • 3.8
          現場における取り組み成功例
          655
      • 4.
        過去における他分野でのインシデント報告制度失敗例について
        655
        • 4.1
          医療分野の一例
          655
        • 4.2
          製造業分野
          656
      • 5.
        インシデント報告制度を運用するために必要な要素
        656
        • 1)
          危険事象の把握
          656
        • 2)
          危険事象の分析
          656
        • 3)
          対策の立案
          656
        • 4)
          対策の実践
          656
        • 5)
          評価・改善
          656
        • 6)
          フィードバック
          656
      • 6.
        本格的運用に向けて何を準備しなければならないか
        656
        • 6.1
          「報告制度」として,目に見える形を構築し,それを周知徹底する
          656
        • 6.2
          そのための準備とは
          657
    • 13.
      法律とヒューマンファクターズの&quotはざま"
      <行待暁生>
      659
    • 14.
      事故と法律(刑法の観点から)
      <池田良彦>
      665
      • 1.
        危険社会における刑法の役割
        665
      • 2.
        システム性事故と過失責任
        665
      • <刑事過失責任論の変遷>
        666
      • 3.
        過失の認定とヒューマンファクターズ
        667
    • 15.
      ヒューマンファクターと民事責任(主に「過失」概念を中心に)
      <高梨俊一>
      669
      • 1.
        事故
        669
      • 2.
        ヒューマンファクターと過失
        669
      • 3.
        過失責任主義の原則
        670
      • 4.
        過失主義とその限界
        670
      • 5.
        過失主義の論理とその他の論理
        671
      • 6.
        民事法的な過失概念
        672
      • 7.
        まとめ 損害の分配手段としての過失
        672
    • 16.
      判例と解説-"まとめ"にかえて
      <岡本満喜子>
      675
      • 1.
        故意・過失・ヒューマンエラー
        675
      • 2.
        火災事故(ホテル・デパートなど大型商業施設におけるもの)
        675
        • 2.1
          総説
          675
        • 2.2
          管理者の責任が認められた判例
          675
          • 2.2.1
            Kホテル火災事故
            675
          • 2.2.2
            ホテルN火災事故
            676
        • 2.3
          責任の限界
          676
      • 3.
        鉄道事故
        677
        • 3.1
          総説
          677
        • 3.2
          三河島駅列車二重衝突事故
          677
          • 3.2.1
            事故の概要
            677
          • 3.2.2
            判決の内容
            677
          • 3.2.3
            判決への批判
            677
        • 3.3
          信楽での列車正面衝突事故
          678
          • 3.3.1
            事案の概要
            678
          • 3.3.2
            刑事事件
            678
          • 3.3.3
            民事事件
            679
          • 3.3.4
            視点
            679
      • 4.
        原子力発電所およびその関連施設
        679
        • 4.1
          総説
          679
        • 4.2
          原子力燃料製造会社での臨界事故
          679
          • 4.2.1
            事案の概要
            679
          • 4.2.2
            判決の結論
            680
          • 4.2.3
            判決の理由
            680
        • 4.3
          原子力発電所
          680
          • 4.3.1
            総説
            680
          • 4.3.2
            「もんじゅ」原子炉設置許可処分の無効判決
            680
          • 4.3.3
            判決の理由
            681
      • 5.
        交通事故
        681
        • 5.1
          総説
          681
        • 5.2
          刑事責任
          681
          • 5.2.1
            業務上過失致死傷罪
            681
          • 5.2.2
            危険運転致死傷罪
            682
        • 5.3
          民事責任
          682
          • 5.3.1
            不法行為責任
            682
          • 5.3.2
            運用供用者責任
            683
        • 5.4
          行政処分
          683
        • 5.5
          視点
          683
        • 5.6
          責任の限界
          683
          • 5.6.1
            刑事責任の限界
            683
          • 5.6.2
            民事責任の限界
            684
      • 6.
        労働災害
        684
        • 6.1
          総説
          684
        • 6.2
          労働災害とは
          684
        • 6.3
          過労死
          685
        • 6.4
          過労自殺
          685
        • 6.5
          刑事事件
          686
      • 7.
        総括
        686
  • 索引
    691